Urteil: Verbrauchspflegehilfsmittel hier: zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

Zu den Leistungen der Pflegeversicherung zählt auch die Übernahme der Kosten für sogenannte Verbrauchspflegehilfsmittel bis zu einer Höhe von monatlich 40 €.

Jetzt erreichte uns die Frage, welche Angaben und ggf. Nachweise die Pflegekasse von ihren Versicherten verlangen kann und ob/wie die Versicherten die 40 € erhalten können.

Wie bereits ausgeführt, sind die Aufwendungen für die sogenannten Verbrauchspflegehilfsmittel auf 40 € begrenzt. Zu den zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln gehören die im Pflegehilfsmittelverzeichnis unter Produktgruppe 54 aufgeführten Produkte. Diese sind grundsätzlich als Sachleistung zu gewähren.

Die Begrenzung der monatlichen Aufwendungen auf die monatliche Pauschale soll alle Beteiligten – Pflegekassen, Leistungserbringer, Pflegebedürftige – anhalten, in Frage kommende Einsparmöglichkeiten wie etwa Direktbezug vom Hersteller oder Rabatte zu nutzen. Damit soll einerseits das Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 4 Abs. 3, 29) umgesetzt und andererseits die Kostenbelastung der Pflegeversicherung begrenzt werden (BT-Drucks. 12/5262 S. 113).

Die Leistung kann entweder durch die Kasse bzw. einen vertraglich gebundenen Lieferanten erfolgen oder in Form einer Kostenerstattung für selbst beschaffte Verbrauchspflegehilfsmittel. Bei der Kostenerstattung ist der Versicherte nicht an die von der Pflegekasse benannten Vertragspartner gebunden, sondern kann sich die Leistung selbst beschaffen und das Geld dafür erhalten. Ob die Pflegekasse die Kostenerstattung statt der Sachleistung gewährt, liegt in ihrem pflichtgemäßen Ermessen. In beiden Fällen hat der Versicherte den monatlichen Bedarf dadurch nachzuweisen, dass und in welcher Höhe Kosten angefallen sind. Versicherte bekommen also nur das erstattet, was sie tatsächlich verbraucht haben. Üblicherweise geschieht dies durch die Vorlage von Zahlungsbelegen. Liegt der Betrag unter 40 €, übernimmt die Pflegeversicherung den genauen Betrag; liegt der Betrag über 40 €, übernimmt die Pflegeversicherung 40 € und der Rest wird nicht erstattet.

Die Regelung zur Kostenerstattung ermöglicht eine Erstattung bis zum Höchstbetrag ohne weitere Abschläge unabhängig davon, wo die Produkte gekauft wurden. Die Pflegekasse kann eine Erstattung nicht deshalb ablehnen, weil die Verbrauchspflegehilfsmittel im Rahmen der Sachleistungen günstiger wären, da die Begrenzung auf den monatlichen Höchstbetrag insoweit greift (allerdings trifft die Pflegekasse eine entsprechende Beratungspflicht). Eine Ablehnung käme aber in Betracht, wenn es sich dem Grunde nach zwar um Verbrauchspflegehilfsmittel handelt, sie jedoch qualitativ nicht den Anforderungen entsprechen, die an die Produkte zu stellen sind. Der Gesetzgeber hielt die Lockerung für sachgerecht, weil sich die Kostenerstattung in diesem Leistungssegment in der Vergangenheit bewährt hat. Darüber hinaus ist die Kostenerstattung sowohl für die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen als auch für die Pflegekassen wenig aufwendig und unkompliziert und ermöglicht vielfach einen günstigeren Einkauf, beispielsweise in Apotheken oder in Drogeriemärkten (BT-Drucks. 16/7439 S. 56) – so im Kommentar Klie/Krahmer/Plantholz, Sozialgesetzbuch XI 4. Auflage 2013, Rn 15, 16.

Erst, wenn Versicherte über einen längeren Zeitraum nachgewiesen hätten (durch die entsprechenden Zahlungsbelege oder auch medizinische Gutachten), dass sie die Höchstgrenze immer erreichen, könnten sie von der Pflegekasse erwarten, dass Sie auf den Nachweis verzichtet und den Höchstbetrag aus Vereinfachungsgründen ohne weiteren Nachweis an Sie auszahlt (genauer nachzuleisen im Urteil des Landessozialgerichts Bayern vom 18.05.2017 – L 4 P 59/13).

Wenn die Kasse Angaben oder Nachweise von ihren Versicherten verlangt, geschieht dies nicht, um die Versicherten zu ärgern, sondern weil es dem Willen des Gesetzgebers und der Rechtsprechung entspricht.