Gleiches Recht für privat Versicherte bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit

Auch die Feststellungen im Begutachtungsverfahren zur Pflegebedürftigkeit von privat Versicherten können inhaltlich voll von den Gerichten überprüft werden.

Bisher ging das Bundessozialgericht (BSG) davon aus, dass Gutachten des medizinischen Dienstes der privaten Pflegeversicherungen MedicProof nur in den Fällen durch gerichtliche Sachverständigengutachten entkräftet werden können, wenn ein MedicProof-Gutachten offensichtlich unrichtig war. Als Begründung galt, dass das Begutachtungsverfahren von privat Versicherten nur den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung unterliegen und vom Versicherungsvertragsgesetz (VVG, hier § 84 Abs. 1 S. 1) nicht erfasst seien. Mit einem Urteil vom 22.04.2015 hat das BSG diese Rechtsprechung aufgegeben.

Das BSG urteilte, dass die privaten Versicherungsunternehmen ebenso verpflichtet seien, zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit dieselben Maßstäbe anzulegen, wie in der sozialen Pflegeversicherung. Die Feststellungen von MedicProof seien nach der nunmehr zu beachtenden BSG-Rechtsprechung für die Gerichte nicht verbindlich, sondern wie MDK-Gutachten inhaltlich voll überprüfbar.

Dieses Urteil bedeutet, dass in der Vergangenheit in einem Klageverfahren vor den Sozialgerichten verlorene Verfahren eventuell wieder aufgegriffen werden können.

BSG, Urteil vom 22. April 2015 – B 3 P 8/13 R

 

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